Qu’est-ce que le bilan lipidique ?

Le cholestérol et les triglycérides sont les principaux lipides (ou principales graisses) de l’organisme. Ils sont fabriqués en partie par le foie et, pour l’autre partie, proviennent de l’alimentation. Dans le sang, on distingue, au sein du « cholestérol total », le cholestérol lié aux HDL (high density lipoproteins) ou “ bon cholestérol ” et celui lié aux LDL (low density lipoproteins) ou “ mauvais cholestérol ”.

Le bilan lipidique complet, également appelé « Exploration d’une anomalie lipidique » ou « EAL », comporte le cholestérol total, les triglycérides, le HDL-cholestérol et le LDL-cholestérol, ainsi que l’« aspect du sérum ». Le sérum peut être clair, opalescent ou lactescent, ce qui peut orienter le médecin vers certaines anomalies du métabolisme des lipides.

Les dyslipidémies ou anomalies du métabolisme des lipides sont recherchées car elles constituent un facteur de risque important de maladie cardio-vasculaire, comme d’autres facteurs de risque qui doivent être recherchés conjointement, car il est possible d’intervenir sur ces facteurs, dans une démarche de prévention.

Nous savons aujourd’hui que le risque de faire un accident cardiovasculaire, notamment une maladie coronarienne, est proportionnel au nombre de facteurs de risque et, pour ce qui concerne les lipides, à la concentration de LDL-cholestérol dans le sang. L’élévation des triglycérides sanguins est également reconnue comme un facteur de risque indépendant de maladie cardiovasculaire. A contrario, une valeur élevée de HDL-cholestérol protège de ces affections.

Il faut donc évaluer l’ensemble des facteurs de risque pour estimer, grâce à un score, le risque cardiovasculaire global. Ce score de risque nommé S.C.O.R.E., prend en compte les lipides sanguins ainsi que l’âge, le tabagisme, l’existence d’un diabète ou d’une hypertension artérielle, et évalue le risque de mortalité par maladie cardiovasculaire à 10 ans. En fonction de ce score de risque et des concentrations en LDL-cholestérol, le médecin préconisera l’application de mesures hygiéno-diététiques (régime et activité physique adaptée), éventuellement associées à un traitement médicamenteux.

Il est actuellement recommandé de réaliser un bilan lipidique complet (EAL) :

– dans le cadre d’une évaluation du risque cardiovasculaire global chez les hommes de plus de 40 ans et les femmes de plus de 50 ans ou ménopausées ;

– lors de la prescription d’une contraception hormonale oestroprogestative (associée à une glycémie à jeun) ;

– s’il existe un risque cardiovasculaire : antécédent de maladie cardiovasculaire (on parle alors de prévention secondaire), hypertension artérielle (HTA), diabète, tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans, index de masse corporelle (IMC) ≥ 30 mg/kg ou tour de taille ≥ 94 cm chez l’homme et ≥ 80 cm chez la femme, insuffisance rénale chronique modérée à sévère, antécédent familial de maladie cardiovasculaire précoce (infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou un parent du 1^e degré masculin, infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou un parent du 1^e degré féminin), antécédent familial de dyslipidémie, maladie auto-immune ou maladie inflammatoire chronique.

Précautions à prendre avant le prélèvement

Pour un dosage isolé du cholestérol, le jeûne n’est pas obligatoire. Mais le dosage des triglycérides nécessite un jeûne strict de 12 heures. Dans le cadre de l’« Exploration d’une anomalie lipidique » ou EAL, un jeûne strict de 12 heures est donc actuellement indispensable.

D’une manière générale, le bilan lipidique doit être réalisé en période d’alimentation habituelle, à distance d’une grossesse, d’une maladie infectieuse ou d’un événement coronarien (il convient d’attendre au moins 6 semaines) et en dehors de toute médication récente.

Penser à signaler les prises médicamenteuses pouvant faire varier le bilan lipidique (les hypolipémiants, l’insuline, les anti-épileptiques, les oestro-progestatifs…).

Quelles analyses faire ?

1. Cholestérol total – Prélèvement par prise de sang veineux

L’augmentation du cholestérol total dans le sang ou hypercholestérolémie est un facteur de risque cardiovasculaire.

Toute élévation du taux de cholestérol dans le sang doit être contrôlée car il existe des variations physiologiques chez un même individu, d’un jour à l’autre. L’hypercholestérolémie peut être « primaire » ou secondaire à une autre affection comme par exemple, une hypothyroïdie, un diabète, ou une cholestase.

L’élévation du taux de cholestérol dans le sang peut être familiale, mais cela n’est pas obligatoire. Un régime alimentaire adapté associé à une activité physique régulière peuvent suffire à normaliser le taux de cholestérol dans le sang.

Les diminutions du cholestérol dans le sang ou hypocholestérolémies sont actuellement surtout retrouvées chez des personnes qui prennent un traitement contre l’hypercholestérolémie (= traitement hypolipémiant) et ne sont pas dangereuses. Elles peuvent aussi refléter une insuffisance de fonctionnement du foie ou être observées au cours de diverses maladies : hyperthyroïdies, maladie d’Addison, hyperparathyroïdie, maladies infectieuses sévères.

2. Triglycérides – Prélèvement par prise de sang veineux à jeun de 12 heures

Le taux de triglycérides augmente au cours de la grossesse et varie d’un jour à l’autre chez un même individu. C’est pourquoi un contrôle sera toujours effectué, en cas d’anomalie, chez une personne bien à jeun de 12 heures.

Une alimentation riche en sucres, la consommation de boissons alcoolisées et l’excès de poids favorisent l’augmentation des triglycérides dans le sang (ou hypertriglycéridémie).

Une hypertriglycéridémie peut avoir un caractère « familial ». Elle est aussi observée en cas d’alcoolisme chronique, en cas d’obésité de type androïde (obésité du « haut du corps » avec augmentation du tour de taille) et/ou chez les patients diabétiques.

3. HDL et LDL-cholestérol – Prélèvement par prise de sang veineux

Une alimentation riche en graisses saturées favorise l’augmentation du taux de LDL-cholestérol dans le sang.

La décision de donner un traitement, notamment médicamenteux, chez un sujet qui a une hypercholestérolémie est fondée sur le taux de LDL-cholestérol et l’existence éventuelle d’autres facteurs de risque cardio-vasculaires. Le dosage du LDL-cholestérol est également utilisé pour suivre l’efficacité des mesures thérapeutiques adoptées (régime alimentaire et traitement médicamenteux).

La baisse du HDL-cholestérol, considérée comme un facteur de risque indépendant de maladie cardio-vasculaire, est classiquement observée au cours de certaines dyslipidémies, chez les patients obèses et/ou fumeurs et/ou ayant un diabète.

Inversement, une élévation de ce taux (favorisée par l’activité physique) est plutôt « protectrice » des maladies cardio-vasculaires.

3. Paramètres complémentaires – Prélèvement par prise de sang veineux

En cas d’anomalie(s) du bilan lipidique, d’autres paramètres peuvent être demandés :

• L’Apo-A1

Si, dans votre bilan lipidique, le HDL-cholestérol est inférieur à 0,77 mmol/L (0,30 g/L), le dosage de l’Apo A1 est réalisé, car il permet de mieux apprécier votre risque. De la même façon, si les triglycérides sont supérieurs à 6 mmol/L, le HDL-cholestérol ne peut être rendu et l’Apo A1 peut être dosée à la place.

• L’Apo-B

Si, dans votre bilan lipidique, les triglycérides sont supérieurs à 3,9 mmol/L (3,4 g/L), le laboratoire ne peut pas rendre le résultat du LDL-cholestérol car il serait faux, et réalise (le plus souvent) à la place, un dosage de l’Apo B. Il est recommandé de suivre un régime diététique associé à une activité physique adaptée pour réduire les triglycérides dans le sang avant d’effectuer une nouvelle « Exploration d’une anomalie lipidique » (EAL).

Le dosage de l’Apo B apparaît particulièrement intéressant chez les patients atteints de diabète ou de syndrome métabolique, chez qui elle prédit mieux le risque cardiovasculaire que le LDL-cholestérol.

• La Lp(a)

Il est recommandé de la doser une fois chez les sujets à haut risque cardiovasculaire, avec une maladie coronarienne prématurée, en cas d’hypercholestérolémie familiale, de diabète ou chez les patients atteints de maladie rénale chronique.

Une concentration en Lp(a) supérieure à 125 nmol/L (0,50 g/L) suggère un risque accru d’accident vasculaire, chez les personnes d’origine caucasienne. Au-delà de 250 nmol/l (~1 g/L), le médecin peut augmenter votre traitement hypolipémiant.

Interprétation globale des résultats

Le bilan lipidique s’interprète dans son ensemble. En cas de valeur(s) anormale(s), une confirmation est indispensable sur un 2^e prélèvement sanguin.

La prise en charge d’une dyslipidémie doit être associée à celle des autres facteurs de risque cardiovasculaires. Ainsi, en fonction de votre niveau de risque cardiovasculaire évalué sur la table S.C.O.R.E. et de votre taux de LDL-cholestérol, le médecin vous donnera des conseils pour réduire vos facteurs de risque et, éventuellement, vous prescrira le traitement médicamenteux le plus adapté.

Pour réduire les facteurs de risque cardiovasculaire, les recommandations sont :

• l’arrêt du tabac,
• une alimentation saine et équilibrée comportant notamment des légumes, des fruits, du poisson, et des céréales complètes,
• une activité physique de 30-60 min par jour,
• un index de masse corporelle (IMC) compris entre 20 et 25 kg/m2, un tour de taille < 94 cm pour les hommes et < 80 cm pour les femmes.

De plus, les patients ayant une hypertension artérielle et/ou un diabète doivent être suivis et leur maladie, contrôlée par un traitement adapté.

Concernant le bilan lipidique, les objectifs chez une personne qui prend un traitement hypolipémiant, sont d’atteindre :

• des triglycérides < 1,5 g/L
• un LDL-cholestérol :

< 0,55 g/L (et diminution de plus de 50 % de la valeur initiale) en prévention secondaire ou chez les patients à très haut risque

< 0,7 g/L (et diminution de plus de 50 % de la valeur initiale) chez les patients à haut          risque (et diminution de plus de 50 % de la valeur          initiale)

< 1 g/L chez les patients à risque modéré

< 1,16 g/L chez les patients à bas risque.

Glossaire

• Cholestase : Ensemble des manifestations dues à la diminution ou à l’arrêt de la sécrétion de la bile.
• Dyslipidémies : anomalies des taux de lipides sanguins.
• Hypothyroïdies : insuffisance de sécrétion hormonale de la thyroïde.
• Hyperparathyroïdies : augmentation de sécrétion hormonale des glandes parathyroïdes.
• Insuffisance hépatique : insuffisance de fonctionnement du foie.
• Maladie d’Addison : maladie due à une insuffisance de sécrétion hormonale de la glande surrénale.
• Maladie coronarienne : maladie des artères coronaires irriguant le coeur. Ce sont essentiellement l’infarctus du myocarde et l’angor ou angine de poitrine.
• Prévention secondaire : lorsque le patient a déjà fait un accident cardiovasculaire, le traitement est instauré en prévention secondaire, c’est –à-dire pour éviter la survenue d’un nouvel accident.
• Sérum : liquide sanguin dans lequel baignent les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes.
• Syndrome métabolique : association de plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire.

Bibliographie

• Principales dyslipidémies : stratégies de prise en charge. Mars 2017, abrogée le 22 novembre 2018.

https://www.has-sante.fr/jcms/c_2039802/fr/principales-dyslipidemies-strategies-de-prise-en-charge-recommandation-abrogee

• Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, Riccardi G, Richter DJ, Sabatine MS, Taskinen MR, Tokgozoglu L, Wiklund O; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020 Jan 1;41(1):111-188. doi: 10.1093/eurheartj/ehz455. Erratum in: Eur Heart J. 2020 Nov 21;41(44):4255. PMID: 31504418.
• www.ameli.fr
• http://www.heartscore.org
• Exploration d’une dyslipidémie. Quelle place pour les dosages des apolipoprotéines A1 et B ? Juin 2009. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2009-06/fiche_butm_apolipo.pdf