07/07/15

Voyages et femmes enceintes : Risques et conseils (2)

De nos jours, les voyages lointains en zone intertropicale sont des destinations de plus en plus envisagées par les familles. La femme enceinte présente, en plus des risques communs aux voyageurs, des risques spécifiques qui peuvent conduire à déconseiller le voyage (Vaccination - Risques sur place)

Vaccination

Le seul vaccin du voyageur qui puisse être administrativement obligatoire d'après le règlement sanitaire international est celui contre la fièvre Jaune. La fièvre jaune est une arbovirose transmise par la piqûre du moustique Aedes aegypti et dont la forte mortalité justifie la vaccination. Celle-ci est exigée à l'entrée de certains pays d'Afrique subsaharienne et d'Amérique du Sud. Ce vaccin qui n'est pas disponible en pharmacie de ville n'est administré que dans des centres de vaccinations internationales. C'est un vaccin vivant atténué qui est contre-indiqué chez la femme enceinte, comme tous les autres vaccins vivants atténués (rougeole, oreillons, rubéole, varicelle, tuberculose). Les autres vaccins du voyageur sont des vaccins protégeant contre l'hépatite A, la fièvre typhoïde et l'encéphalite japonaise. Ils ne sont pas recommandés pour la femme enceinte, même si aucun effet sur la grossesse n'a jusqu'ici été signalé (6). Si le voyage ne peut être différé, et selon le risque - qui ne dépend pas uniquement du pays mais aussi de la zone visitée, de la saison, de la durée du séjour et d'éventuelles épidémies -, tous les vaccins, même celui contre la fièvre jaune, peuvent être administrés, en fonction de la balance bénéfice/risque, estimée par le vaccinateur. Comme il faut au minimum une dizaine de jours pour obtenir une protection après la première administration d'un vaccin, il est essentiel que cette question soit abordée plusieurs semaines avant le départ. Par ailleurs, il est recommandé de s'assurer que la femme enceinte soit à jour du classique vaccin diphtérie-tétanos-polio (validité : 20 ans chez l'adulte de moins de 65 ans) et soit vaccinée contre la grippe (la grossesse étant un facteur de risque bien documenté de grippe grave) (7).

Risques sur place

Diarrhée du voyageur
Une fois sur place, la femme enceinte doit, comme tout voyageur, veiller à éviter la diarrhée du voyageur (tourista) dont est victime au moins 1 voyageur sur 3 : lavage des mains (soluté hydroalcoolique), consommation d'aliments bien cuits, de boissons capsulées ou de thé, éviction des aliments à base de laitages non pasteurisés (risque de listériose et de brucellose). Les diarrhées et les gastroentérites aiguës sont des facteurs de risque d'accouchement prématuré (8).
Concernant les antidiarrhéiques, le racécadotril est contre-indiqué chez la femme enceinte, même si aucun effet sur la grossesse n'a jusqu'ici été rapporté. Le lopéramide peut être utilisé de façon ponctuelle quel que soit le terme de la grossesse (9), mais avec les restrictions habituelles d'usage (pas en cas de diarrhée fébrile ou syndrome dysentérique). Les diarrhées bactériennes, qui peuvent se manifester par de la fièvre et du sang dans les selles, à la différence de la tourista, sont difficiles à prendre en charge chez la femme enceinte. En Afrique, le traitement des diarrhées bactériennes repose sur l'administration de fluoroquinolones, molécules contre-indiquées tout au long de la grossesse ; toutefois, la ceftriaxone peut être proposée dans les cas graves. Pour l'Asie, en raison du haut niveau de résistance des shigelles, des salmonelles et des Campylobacter aux fluoroquinolones, c'est l'azithromycine qui est recommandée, mais elle est à éviter au premier trimestre de la grossesse en raison du manque de données (4). De plus, l'alimentation peut transmettre des infections virales comme l'hépatite E, particulièrement fréquente en Asie et en Afrique, et dont la létalité, majeure chez la femme enceinte, est de l'ordre de 25% (8). La femme enceinte ne doit pas négliger les risques d'accident : accident de la circulation (mauvais état des véhicules, des routes), noyade (plages non surveillées), accident domestique (normes de sécurité souvent insuffisantes des habitations). Elle ne doit pas envisager des activités physiques inadaptées comme la plongée, le trekking ou un séjour en altitude.
 
 
 
Références bibliographiques 
(1) Hezelgrave NL, Whitty CLM, Shennan AH, Chapell LC. Advising on travel during pregnancy. BMJ 2011;342:1-8
(2) Bouréé P, Bisaro F, Lançon A, Paugam A. La femme qui voyage avec un jeune enfant. Les entretiens de Bichat 2014 :176-8. http://lesentretiensdebichat.com/liste-publications-premium/infectiologie/la-femme-enceinte-qui-voyage-avec-un-jeune-enfant
(3) Ziegler CC. Travel-related illness. Crit Care Nurs Clin North Am 2013;25:333-40.
(4) Institut de veille sanitaire. Recommandations sanitaires pour les voyageurs, 2014. Bull Epidemiol Hebd (Paris) 2014 ;(16-17) :261-311.
(5) Bourée P, Bisaro F. Maladies tropicales et grossesse. Rev Prat 2007 ;57 :137-47
(6) Molténis M, Valnet-Rabier MB, Leroy J, Kantelip JP. Point sur les vaccinations à risque pendant la grossesse. Thérapie 2012 ;65 :457-63.
(7) Centers for Disease Control and prevention (CDC). Updated recommandations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and cellular pertussisvaccine (Tdap) in pregnant women - Advisory Comitee on Immunization Practices (ACIP), 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013:62:131-5.
(8) Tabatabai J, Wenzel JJ, Soboletzki M, Flux C, Navid MH, Schnitzler P. First case report of an acute hepatisis E subgenotype 3c infection during pregnancy in Germany. J Clin Virol 2014;61:170-2
(9) Centre de reference sur les agents tératogènes. Lopéramide. http://lecrat.org/article.php3?id_article=84.
(10) Rogelin L, Cramer JP. Malaria prevention in the pregnant traveler : a review. Travel Med Infect Dis 2014 ;12 :229-36.
(11) Bourée P, Bisaro F, Couzigou C. Paludisme et grossesse. Rev Fr Lab 2008 ;402 :37-44.
(12) Haut conseil de la santé publique. Paludisme grave chez l'adulte et chez l'enfant. Place de l'artésunate injectable. http://hcsp.fr/Explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=310.