13/07/15

Voyages et femmes enceintes : Risques et conseils (3)

De nos jours, les voyages lointains en zone intertropicale sont des destinations de plus en plus envisagées par les familles. La femme enceinte présente, en plus des risques communs aux voyageurs, des risques spécifiques qui peuvent conduire à déconseiller le voyage (Paludisme - Conclusion)

Paludisme

Le paludisme à Plasmodium falciparum, largement présent en milieu tropical, peut engager le pronostic vital de tout voyageur se rendant en zone d'endémie. Chez la femme enceinte, le paludisme expose de plus en plus à un risque d'avortement ou de paludisme congénital (prématurité, retard de croissance, anémie, faible poids de naissance) (10). La prophylaxie se définit en fonction de la classification des pays selon le degré de résistance à la chloroquine - groupe 1 : zones sans chloroquinorésistance ; groupe 2 : zone de chloroquinoresistance modérée ; zone 3 : zone de prévalence élevée de la chloroquinorésistance et de multi-résistance. Toutes les molécules sont utilisables, sauf les cyclines. (voir tableau ci-dessous) (4).
 

Prophylaxie antipaludique en fonction des zones de résistance (groupe 1 : zones sans chloroquinorésistance ; groupe 2 : zone de chloroquinoresistance modérée : zone 3 : zone de prévalence élevée de la chloroquinorésistance et de multi-résistance. Restrictions chez la femme enceinte.
Antipaludique Utilisation selon les pays (groupe de résistance), restriction pour la femme enceinte (oui, non)
Chloroquine (Nivaquine®) Groupe 1, non
Chloroquine + proguanil (Savarine®) Groupe 2, non
Atovaquone + proguanil (Malarone®) Groupe 2 ou 3, non
Mefloquine (Lariam®) Groupe 3, non
Doxycycline (DoxyPalu®) Groupe 3, oui : déconseillé. Femmes en âge de procréer : éviter toute grossesse une semaine après la chinoiprophylaxie par docycline.

Pour les traitements curatifs, la quinine i.v. peut être administrée pour les accès simples avec vomissements. Pour les accès simples sans vomissements,  les traitements per os par dihydroartémisinine-pipéraquine ou artéméther-luméfantrine sont à proscrire, mais l'atovaquone-proguanil peut être peut être envisagé (11). Pour les cas graves, le Haut Conseil de la santé publique recommande l'artésunate injectable en première intention chez les enfants et les adultes. Pour la femme enceinte, en l'absence d'étude spécifique, mais compte tenu de l'extrême gravité du paludisme sur ce terrain, il valide son utilisation au cours des deuxième et troisième trimestre de grossesse. Pour le premier trimestre, période de toxicité maximale de l'artésunate (entre 3 et 9 semaines de grossesse), il laisse le choix entre quinine et artésunate, particulièrement dans les formes les plus graves, à l'appréciation du praticien (12).
 
La prévention des piqûres de moustiques, utile pour prévenir le paludisme, la dengue et le chikungunya, nécessite la prescription de répulsifs, à appliquer sur les parties découvertes, en complément de vêtements couvrants (pantalon, chemise à manches longues). Il est important de savoir que les répulsifs pour la protection contre les piqûres d'arthropodes font partie de la catégorie des cosmétiques et ne sont donc pas contrôlés comme les médicaments. De fait, des produits sont commercialisés malgré l'absence d'efficacité démontrée, comme les huiles essentielles ou des bracelets.  Les produits efficaces contiennent une substance active comme le DEET, l'IR3535, ou le KBR3023. Leur utilisation chez la femme enceinte doit respecter un dosage à 20%, pour un maximum de 3 applications quotidiennes (4). La moustiquaire impregnée d'insecticide est un moyen de prévention très utile pour se protéger des moustiques qui transmettent le paludisme (anophèles femelles), car leur piqûres sont essentiellement nocturnes. Elle a un intérêt plus limité pour la prévention de la dengue et du chikungunya, car les moustiques vecteurs (Aedes sp.) piquent durant la journée.

Conclusion

On ne peut que souligner la diversité des risques encourrus au cours des voyages tropicaux et la difficulté de juger de l'innocuité de médicaments ou de vaccins chez la femme enceinte. Enfin , on ne peut que recommander la consultation en ligne du Centre de référence sur les agents tératogènes (www.lecrat.org), très utile pour informer et, souvent, rassurer médecins et patients en cas de prise intempestive de médicament contre-indiqué pendant la grossesse.
 
 
 
Références bibliographiques 
(1) Hezelgrave NL, Whitty CLM, Shennan AH, Chapell LC. Advising on travel during pregnancy. BMJ 2011;342:1-8

(2) Bouréé P, Bisaro F, Lançon A, Paugam A. La femme qui voyage avec un jeune enfant. Les entretiens de Bichat 2014 :176-8. http://lesentretiensdebichat.com/liste-publications-premium/infectiologie/la-femme-enceinte-qui-voyage-avec-un-jeune-enfant

(3) Ziegler CC. Travel-related illness. Crit Care Nurs Clin North Am 2013;25:333-40.

(4) Institut de veille sanitaire. Recommandations sanitaires pour les voyageurs, 2014. Bull Epidemiol Hebd (Paris) 2014 ;(16-17) :261-311.

(5) Bourée P, Bisaro F. Maladies tropicales et grossesse. Rev Prat 2007 ;57 :137-47

(6) Molténis M, Valnet-Rabier MB, Leroy J, Kantelip JP. Point sur les vaccinations à risque pendant la grossesse. Thérapie 2012 ;65 :457-63.

(7) Centers for Disease Control and prevention (CDC). Updated recommandations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and cellular pertussisvaccine (Tdap) in pregnant women - Advisory Comitee on Immunization Practices (ACIP), 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013:62:131-5.

(8) Tabatabai J, Wenzel JJ, Soboletzki M, Flux C, Navid MH, Schnitzler P. First case report of an acute hepatisis E subgenotype 3c infection during pregnancy in Germany. J Clin Virol 2014;61:170-2

(9) Centre de reference sur les agents tératogènes. Lopéramide. http://lecrat.org/article.php3?id_article=84.

(10) Rogelin L, Cramer JP. Malaria prevention in the pregnant traveler : a review. Travel Med Infect Dis 2014 ;12 :229-36.

(11) Bourée P, Bisaro F, Couzigou C. Paludisme et grossesse. Rev Fr Lab 2008 ;402 :37-44.

(12) Haut conseil de la santé publique. Paludisme grave chez l'adulte et chez l'enfant. Place de l'artésunate injectable. http://hcsp.fr/Explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=310.